案由：近年來，我國始終把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革和常態(tài)化監(jiān)管。但是，由于醫(yī)療服務(wù)行為具有高度的專業(yè)性、信息不對稱性和治療結(jié)果不確定性，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管還存在一些問題，如智能化監(jiān)管建設(shè)滯后、監(jiān)管力量整體不足等。

建議：一、推進(jìn)居民健康信息大數(shù)據(jù)建設(shè)，構(gòu)建“大數(shù)據(jù)﹢AI”基金監(jiān)管體系。盡快建立全國統(tǒng)一，由醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、財政等部門共同參與的信息數(shù)據(jù)互通共享渠道和機制，整合各類居民健康信息，形成居民健康信息大數(shù)據(jù)；打通醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)等被監(jiān)管單位之間進(jìn)銷存、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理等信息系統(tǒng)，堵住因信息不對稱導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞。

二、 依托居民健康信息大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)高效率低成本精準(zhǔn)實時監(jiān)管。建議依托構(gòu)建的居民健康信息大數(shù)據(jù)，充分運用數(shù)據(jù)挖掘、AI等智能技術(shù)，進(jìn)一步完善全國統(tǒng)一的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，解決監(jiān)管中全局性、針對性、敏捷性問題，有效解決稽核監(jiān)管人員不足問題，對醫(yī)療機構(gòu)、藥店等醫(yī)保使用對象實時監(jiān)控。通過AI模型，實時進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并采取阻斷措施，達(dá)到醫(yī)保基金實時精準(zhǔn)控費的成效，實現(xiàn)高效率低成本的監(jiān)管。

三、 建立責(zé)任回溯監(jiān)管機制，從動機上杜絕騙保情況。在“大數(shù)據(jù)﹢AI”監(jiān)管體系建成后，建議完整保留各類監(jiān)管數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)回溯監(jiān)管。任何AI模型都不是完美的，但AI可以自我完善，對于部分較為復(fù)雜，需要結(jié)合一段時間數(shù)據(jù)，才能識別出的醫(yī)?；馂E用行為，實時監(jiān)管中可能存在遺漏，為此，建議定期進(jìn)行責(zé)任回溯機制。一方面可以在回溯管理中，結(jié)合人工判斷，將識別的遺漏案例作為素材，補充到AI案例庫，提高實時監(jiān)管能力，確保監(jiān)管不留死角。另一方面，也可從制度上保證醫(yī)保基金使用責(zé)任終身追溯機制，從動機上破除醫(yī)療機構(gòu)、藥店、參保用戶等醫(yī)保使用對象的僥幸心理，從根源上杜絕騙保情況的發(fā)生。